인간공학 : 휴먼에러와 예방법

의무교육 이수 중, 괜찮은 내용이라 메모해둔다.

 

휴먼에러의 개요

실수하는 인간 vs 실수하지 않는 기계

현장의 많은 부분이 자동화되고 있지만, 결국 기계를 작동하고 관리, 운용하는 것은 인간의 몫이다.

인간의 개입이 불가피하는 한, 휴먼에러로 인한 사고는 발생할 수 있다.

기술이 고도화되고 발전하면서 기계적 요인에 의한 사고는 줄어들고 있으며, 전체 사고 중 Human Error 가 차지하고 있는 비율은 80%에 다다른다.

 

휴먼 에러의 정의

Error 란? : 어떤 허용범위를 벗어난 일련의 행동

불안전한 행동은 의도하지 않은 것과 의도한 것으로 나뉜다.

의도하지 않은 행동

• 실수 Slip : 단순한 실수였어요
• 망각 Laps : 깜빡했어요

의도한 행동

• 착오 Mistake : 그게 아니였다고요? 몰랐어요
• 위반 Violation : 다들 그렇게 해요! 급해서 그랬어요

위 행동 중, 휴먼 에러는 실수, 망각, 착오이다.

 

위와 같은 휴먼 에러의 발생 원인을 알기 위해서는 인간의 지각 과정을 알 필요가 있다.

 

인간의 지각 과정

아래의 순서에서 2-3-4의 과정을 지각 이라 부른다.

1. 노출

2. 선택

• 부주의맹 Inattentional Blindness : 수많은 정보 중에서 필요한 정보만을 선택하고 필요하지 않은 정보는 배제하는 것
• 선택적 주의 Selective Attention : 필요한 정보를 선택하여 인지

3. 조직화 Organization

• 도형-배경의 원리 : 어떤 대상이나 물체, 사건을 지각할 때 대상과 주변환경을 구분하여 인식하는 경향 
• 범주화 경향 : 여러 자극과 정보를 재구성할 때 일정한 기준에 의해 묶어보는 경향 
  • 근접성의 원리 : 근접한 자극을 묶어보는 경
  • 유사성의 원리 : 유사한 자극을 한 덩어리로 묶어보는 경향 
  • 완결성의 원리 : 불완전한 정보를 스스로 채워 인식하는 경향 
  • 연속성의 원리 : 형태나 방향이 부드럽게 연속적인 것을 하나로 인식하는 경향

대상을 지각할 때 신속하게 처리하도로 도와주기도 하지만, 세심하게 관찰하지 못하게 만들어서 오류를 일으키는 원인이 됨

4. 해석

• 항등성 : 조명과 망막상이 변하여도 사물을 불변적인 것으로 지각하는 것
• 착시 : 주변의 다른 정보에 영향ㅇ르 받아 원래 사물에 대해 시각적인 착각이 발생하는 현상

맥락 (Context), 기대 (Expectation), 과거경험 (Past Experience)가 중요한 영향을 준다.

 

5. 반응

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휴먼에러의 특징

- 인간의 인지과정에서 개인의 경험과 주변 환경의 차이에 따라 다양하게 나타난다.

- 휴먼에러는 적절한 관리로 예방이 가능하다.

 

휴먼에러의 종류

- 실수 : 의도하지 않은 실수, '아차' 하는 사이에 수행된 실수

- 망각 : 기억의 실패 (주로 단기기억 능력의 한계)

- 착오 : 상황판단을 잘못하거나 취해야 할 행동을 잘못 선택하는 것

 

휴먼 에러 예방 대책

- 실수를 예방하는 법

1. Finger Point : 손가락으로 가리키고 소리를 내는 것
2. 동시 과업 피하기 (멀티태스킹 하지 않기)

- 망각을 예방하는 방법

1. 적절한 시기에 적절한 반복 학습 (에밍하우스의 망각곡선)
2. 기억에 의존하지 않도록 작업절차서와 체크리스트를 준비한다.
3. 기억해야할 중요한 것은 메모하기 (업무 중 수많은 요청과 지시를 전부 기억하기에는 한계가 있다)

- 착오를 예방하는 방법

1. 상황 적응력을 높이는 교육/훈련 강화
2. 올바른 정보의 작업절차서 및 참고자료 준비

Fail-Safe 원칙 (기계적 결함을 예방하는 방법)

고장이 나도 시스템은 안전하도록 만든다.

• Redundant System 중복 시스템 설계
• Standby System 대기 시스템 설계
• Error Recovery 에러 복구

Fool Proof 작업환경 개선의 원칙 (사람의 실수를 예방하는 방법)

바보도 안전하게 사용할 수 있도록 만든다.

• Mental Model 좋은 개념모형의 원칙
• Visibility 가시성의 원칙 : 사물의 현재 상태를 눈에 명확하게 표시되도록 해야한다.
• Mapping 대응의 원칙 : 제어장치와 작동장치가 좋은 대응이 있도록 만들어야한다. (양립성)
• Simple 단순화의 원칙 : 복잡한 것은 가능한 단순화한다. (인간의 단기기억의 한계는 7 +-2 개이다.)
• Constraints 사용상 제약의 원칙 : 위험한 것은 사용하기 어렵게 만들어야 한다. (가드 & 인터락)
• Feedback 피드백의 원칙 : 조작된 결과가 즉각적으로 피드백되어 알 수 있도록 해야한다.
• Consistency 일관성의 원칙 : 일관된 원칙과 규칙에 따라 디자인하여 사용 상의 혼동 방지

 

EOF